出生日期

健康状况

良好   一般   较差

体重

详细家庭居住地址

家庭电话

就读学校

年级/班级

本人兴趣爱好及特长（请尽量详细）

是否有食物过敏

 无

有   过敏食物：                                                                         

是否有药物过敏

无

有   过敏药物：                                                                         

是否有常规用药

无

有   常规用药：                                                                         

是否有传染病、慢性病

无

有   传染病   心脏病   哮喘   其他：                 

家长及监护人资料

亲属关系

姓名

工作单位/职务

手机

E-mail

备注

第一联系人

  接送   活动中

第二联系人

  接送   活动中

备注

本人和本人的监护人已详细阅读《2019沃乐青少年素质教育夏令营报名须知》，同意主办方的活动安排；并申明以上所填各项资料均真实无误。如隐瞒事实出现意外、造成相关后果由自己负责。

签名确认

申请人（学生）签名：                   家长/监护人签名：                日期：    年  月  日